DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE	Codice Mod. RQ 13.2 Pag.  1 / 2	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________________ il ___________________________________

residente in ______________________________________________________________________________________

Via __________________________________________________________________  n.  _______________________

consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni il Dpr 445/2000 prevede sanzioni penali e decadenza dai benefici (artt. 76 e 75) e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati  ai sensi del D.lgs 196/2003 

DICHIARA

 di essere nato/a a  ____________________________________________ il__________________________________

 di essere residente a ______________________________________________________________________________

Via/Piazza ______________________________________________________________ n. ______________________

 di essere cittadino/a ______________________________________________________________________________

 di godere dei diritti politici

 di essere di stato civile  (celibe, nubile, coniugato/a con…, vedovo/a di…, già coniugato)

________________________________________________________________________________________________

 che la propria famiglia convivente si compone di:

(cognome e nome)			(luogo e data di nascita)				(rapporto di parentela)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

 che il/la figlio/a _________________________________________________________________________________

è nato/a a ______________________________________________________ il ________________________________

 che (coniuge, ascendente o discendente) _____________________________________________________________

è deceduto/a a ___________________________________________________ il _______________________________

 di essere in possesso del titolo di studio di:____________________________________________________________

conseguito il _________________________presso _______________________________________________________

 di essere in possesso della seguente qualifica professionale/titolo di specializzazione/abilitazione:

________________________________________________________________________________________________

 che il numero di codice fiscale/partita IVA è il seguente:_________________________________________________

 di trovarsi, agli effetti degli obblighi militari, nella posizione di: 
________________________________________________________________________________________________

 di non aver riportato condanne penali 

 di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di sicurezza e di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato

Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

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